Dôvod použitia: Zdravotný dotazník sa predkladá s cieľom zabezpečiť bezpečné prostredie v školách a školských zariadeniach za účelom zaistenia bezpečnosti a ochrany zdravia študentov a zamestnancov, a tak zachovať prezenčnú výučbu a minimalizovať riziko prerušenia výučby. Ak ide o študenta/zamestnanca univerzity, môže univerzita spracúvať osobné údaje z tohto vyplneného formulára na základe čl. 6 ods. 1 písm. e) a čl. 9 ods. 2 písm. c), g), i) smernice GDPR v rozsahu tu uvedenom, na účel zabezpečenia ochrany zdravia študentov a zamestnancov vrátene bezpečného a hygienicky vyhovujúceho prostredia. Meno Priezvisko E-mail Telefón Pracovisko: ---Katedra biológie a fyziológieKatedra chémie, biochémie a biofyzikyKatedra chovu a chorôb zveri, rýb a včiel, ekológie a kynológieKatedra epizootológie, parazitológie a ochrany spoločného zdraviaKatedra farmaceutickej technológie, farmakognózie a botanikyKatedra farmakológie a toxikológieKatedra hygieny, technológie a zdravotnej bezpečnosti potravínKatedra lekárenstva a sociálnej farmácieKatedra mikrobiológie a imunológieKatedra morfologických disciplínKatedra verejného veterinárskeho lekárstva a welfare zvieratKatedra všeobecných kompetenciíKatedra výživy a chovu zvieratKlinika koníKlinika malých zvieratKlinika ošípanýchKlinika prežúvavcovKlinika vtákov, exotických a voľne žijúcich zvieratCentrum experimentálnej a klinickej regeneračnej medicínyCentrum aplikovaného výskumuCentrum klinických zručnostíExperimentálny zverinecLaboratórium biomedicínskej mikrobiológie a imunológieOddelenie bezpečnosti a krízového riadeniaOddelenie ekonomikyOddelenie informačných a komunikačných technológiíOddelenie prevádzky a investíciíOddelenie verejného obstarávaniaProjektové oddeleniePrávne a personálne oddelenieŠtudijné oddelenieReferát hodnotenia kvalityReferát pre doktorandské štúdiumReferát pre klinickú činnosť a styk s praxouReferát pre medzinárodné vzťahyReferát pre mobilityReferát pre rigorózne konaniaReferát vedecko-výskumnej činnostiŠtudentské domovyUniverzitná lekáreňUniverzitná knižnica a edičné strediskoRektorátJazdecký areálÚZ v Rozhanovciach Zaradenie: ---Vysokoškolský učiteľVýskumný pracovníkTHP zamestnanecRobotnícka profesia Osobné číslo 1. Prehlasujem, že som plne očkovaný/á1 proti ochoreniu COVID-19 a mám o tom potvrdenie ---áno, somnie, nie som V prípade, že nie som očkovaný/á proti ochoreniu COVID-19, plánujem sa v budúcnosti zaočkovať: ---ánozvažujem túto voľbunie Typ vakcíny: ---Jednododávková vakcínaDvojdávková vakcína - prvá vakcináciaDvojdávková vakcína - obidve dávky vakcinácieTretia dávka vakcíny Dátum očkovania 3. dávkou: (resp. druhou pri jednodávkovej prvej vakcíne) Dátum očkovania 1. dávkou: Dátum očkovania 2. dávkou: Dátum očkovania 1. dávkou: Dátum očkovania: 2. Prehlasujem, že za posledných 180 dní som prekonal/a ochorenie COVID-19 potvrdené RT-PCR testom a mám o tom potvrdenie ---áno, prekonal/a som COVID-19nie, neprekonal/a som COVID-19 Test zo dňa: 3. Prehlasujem, že som bol/a za posledných 14 dní v zahraničí a splnil/a som si spolu s osobami žijúcimi v spoločnej domácnosti po vstupe na územie Slovenskej republiky povinnosti domácej izolácie 14 dní, alebo som obdržal/a negatívny výsledok PCR testu po 5-tom dni domácej izolácie, alebo si uplatňujem status plne zaočkovanej osoby1 ---áno, zahraničie som navštívil/a a splnil/a povinnosti po návratenie, zahraničie som nenavštívil/a Poučenie: V prípade výskytu príznakov (nádcha, kašeľ, telesná teplota nad 37,5°C, strata čuchu a chuti, hnačka, bolesti hlavy) u Vás alebo osôb žijúcich v spoločnej domácnosti a iných blízkych osôb ste povinný bezodkladne kontaktovať praktického lekára všeobecnej starostlivosti, postupovať v zmysle jeho odporúčaní a nevstupovať do priestorov vysokej školy do doby určenej príslušným lekárom. Ďalej vyhlasujem, že neprejavujem príznaky akútneho ochorenia, že mi Regionálny úrad verejného zdravotníctva nenariadil karanténne opatrenie (karanténu, zvýšený zdravotný dozor alebo lekársky dohľad). Nie je mi známe, že by som ja, moja rodina alebo iné osoby, ktoré so mnou žijú spoločne v domácnosti, ako aj iné blízke osoby, prišli v priebehu ostatného mesiaca do styku² s osobami, ktoré ochoreli na prenosné ochorenie (napr. COVID-19, hnačka, vírusový zápal pečene, zápal mozgových blán, horúčkové ochorenie s vyrážkami). Som si vedomý, že v prípade zmeny zdravotného stavu a prejavovania príznakov ochorenia musím túto skutočnosť bezodkladne oznámiť zamestnávateľovi. Som si vedomý/á právnych následkov v prípade, že by toto vyhlásenie nebolo pravdivé. 1 Za plne očkovanú osobu sa považuje osoba: a) najmenej 14 dní, ale nie viac než 12 mesiacov po aplikácii druhej dávky očkovacej látky proti ochoreniu COVID-19 s dvojdávkovou schémou, b) najmenej 21 dní, ale nie viac než 12 mesiacov po aplikácii prvej dávky očkovacej látky proti ochoreniu COVID-19 s jednodávkovou schémou, alebo c) najmenej 14 dní, ale nie viac než 12 mesiacov po aplikácii prvej dávky očkovacej látky proti ochoreniu COVID-19, ak bola prvá dávka očkovania proti ochoreniu COVID-19 podaná v intervale do 180 dní od prekonania ochorenia COVID-19. 2 Úzky kontakt sa štandardne považuje pri osobe, ktorá mala osobný kontakt s prípadom COVID-19 do dvoch metrov dlhšie ako 15 minút, alebo fyzický kontakt s prípadom COVID-19, alebo nechránený priamy kontakt s prípadom COVID-19 v uzavretom prostredí dlhšie ako 15 minút – za úzky kontakt sa nepovažuje osoba, ktorá v zmysle definície aktuálne platnej vyhlášky ÚVZ SR nie je považovaná za úzky kontakt (štandardne osoba plne zaočkovaná alebo osoba, ktorá prekonala COVID-19).
